Nuevas guías para tratar el colesterol en sangre y prevenir las enfermedades cardiovasculares

Portadilla interna prefinal Dr Rafael Pichardo Vive Mas

Por: Dr. Rafael Pichardo, MD, M Sc., FACC.

En los últimos 50 años se han hecho grandes esfuerzos en los países primermundistas en reducir al flagelo de las enfermedades cardiovasculares, primera causa de muerte en estos e incluso para este siglo XXI se augura que pasará igual en los países en desarrollo. Aunque hay grandes avances de la medicina en este sentido, todavía la prevención sigue siendo la piedra angular por encima de las cirugías coronarias, colocación de stents, marcapasos, disolución de coágulos, cuidados intensivos y otras medidas de vanguardia.

La comprensión de que la formación de placas de colesterol y calcio constituye el sustrato principal y el paso final de la aterosclerosis, queda por resolver, incluyendo el porqué, nuestra civilización  moderna con todos sus logros, se ha hundido en esta situación sin poder salir.

Desde los años 60 se acuña el término de factores de riesgo, para entender estas enfermedades: la hipertensión arterial, el aumento de colesterol, el hábito de fumar y el estrés de la vida moderna, son sin duda culpables interactuando entre sí. A estos factores   se les ha añadido mas recientemente el sobrepeso-obesidad y la diabetes, en una asociación que a veces confunde porque mucha gente cree que estas anomalías están separadas y no se entiende bien que en realidad pertenecen a la misma enfermedad multifactorial que es la aterosclerosis  y la deliciosa práctica de comer bien y  de ingerir azúcares, también son  “villanos” que promueven el daño en las paredes arteriales que llevan finalmente a la enfermedad.

Dr Rafael PichardoEl avance del tratamiento es innegable en todos los sentidos pero todavía hay una franja grande de la población a riesgo (llamada con  riesgo residual), posiblemente más del 25 % de la población > de los 50 años que sufren  ataques cardiacos con niveles de grasa en la sangre “supuestamente” normales. En este sentido, la publicación de las Guías para la reducción del colesterol y el riesgo cardiovascular (en el año 2014), es un gran esfuerzo de los NHBLI que trazan las grandes políticas en materia de salud en E.U.A, bien encaminado al trabajar conjuntamente con la ACC/AHA, las dos principales agrupaciones de cardiología de este país. Estas nuevas Guías salieron en Diciembre, difundidas en Enero y han creado controversias porque son simples en esencia pero le dan un poder enorme al tratamiento del colesterol con los medicamentos llamados Estatinas, las cuales tienen más de 20 años en el mercado con mucho éxito para bajar el llamado colesterol malo o LDL colesterol (de baja densidad).

En estas guías se han abandonado criterios rígidos sobre la estratificación  de lípidos y se olvida prácticamente el colesterol bueno- el cual es muy difícil de aumentar- y de los triglicéridos, si estos no están muy altos (≥ 500 mg/dl en sangre), principalmente si no hay obesidad y/o diabetes pero se da un enorme énfasis en aquellos pacientes que tienen globalmente un mayor riesgo, lo  cual incluye lógicamente la edad. Ellos nos proporcionan una carta para hacer el cálculo de riesgo del paciente  en base al perfil y en algoritmos elaborados con los principales estudios aleatorizados en los últimos 15 años- en cientos de miles de pacientes- y decirnos que porcentaje de riesgo en los próximos 10 años tendrá ese paciente y tratarlo agresivamente con estatinas, si este riesgo es ≥ de 7.5 % a 10 años. En la práctica se establecen  4 grupos de pacientes: 1) pacientes que ya han tenido un ataque cardiovascular, (prevención secundaria) 2) pacientes diabéticos con un colesterol LDL entre 70-180 mg/dl y/o riesgo ≥ 7.5 %, 3) pacientes con colesterol LDL≥ 190mg/dl y 4) pacientes con riesgo ≥ 7.5 % con  colesterol LDL entre 70-180 mg/dl. Los datos que se incluyen en la tabla son: el sexo, la edad, la raza, el colesterol total, el colesterol HDL (colesterol bueno), la cifra de presión sistólica, si hay tratamiento de hipertensión, si hay diabetes y si el paciente fuma. Los algoritmos ya establecidos nos dirán el % de riesgo y se comparará con un paciente de la misma edad pero completamente normal.

Dr Rafael Pichardo 2¿Qué importancia tiene esto?, ¿y qué es nuevo? Bueno, lo importante es que  se tiene en cuenta el cálculo de riesgo sin importar los niveles de colesterol (incluso pueden  ser normales) para fijar el objetivo del tratamiento que se basa en bajar el colesterol malo o  colesterol LDL. Los estudios demuestran que si usted reduce este colesterol en 39 mg/dl, usted logrará reducir su riesgo de tener eventos importantes cardiovasculares en  20%, por lo cual como médico de vanguardia  debe darle al paciente un medicamento llamado estatina a dosis moderada para bajar el colesterol LDL un 30 % o a dosis intensiva (50 %) siempre y cuando el paciente tolere estos medicamentos (que dicho sea de paso algunos laboratorios plantean que se vendan sin receta médica). La diferencia en el 30 o 50 % dependerá de las condiciones clínicas del paciente o sea si simplemente está reduciendo riesgo primario o si el paciente ya ha tenido un evento cardiovascular.

Lógicamente todo esto debe contextualizarse en la tolerancia y la relativa inocuidad de estos medicamentos, que efectivamente lo son aunque haya que tener cuidado con la función del hígado (de modo parecido cuando se toma mucho alcohol o usted ha tenido problemas de hepatitis) y algunos estudios plantean un exceso de tendencia en algunos pacientes a subir el azúcar y aumentar la frecuencia de la diabetes. La información disponible en grandes estudios, nos dice que tratar  1000 usuarios con estatinas nos puede causar 1 nuevo diabético pero al mismo tiempo usted beneficia y salva 5 pacientes con esa misma cantidad de medicados. ¿Usted dudaría de la elección ?. También puede tener riesgo de trastornos y dolores con inflamación en los músculos en una proporción del  0.01 % dependiendo del preparado, lo cual conlleva a vigilancia cuando se sospechan que estas molestias obedecen a la ingesta de la estatina. Muy recientemente se publican los resultados de investigación en más de 83,000 pacientes bajo estatinas en prevención primaria o secundaria y los efectos secundarios fueron similares en los pacientes tomando placebo (sustancia inerte) o estatinas.

Sé por mi experiencia en la práctica médica que tratar y estratificar al paciente cuesta más tiempo del tradicional, por tanto los médicos y las sociedades médicas tendrían derecho a reclamar más recursos cuando se trate de pacientes en hospitales o pertenecientes a la Seguridad Social y por supuesto empujaría para que la población tenga estos medicamentos a un costo menor; aunque obviamente que llevar esto a la práctica en RD podría significar que más de 400,000 pacientes necesitarían gastar en estos medicamentos – que todavía son de alto costo-, si hacemos una proyección del estudio EFRICARD II (Pichardo y colaboradores, 2012), basándonos en la edad y el porcentaje de colesterol elevado en la población adulta.

Finalmente algunas puntualizaciones: hay marcadores y otros exámenes que se usan como ayuda para completar ese riesgo o modularlo según cada caso en particular y estas guías y estos comentarios no están destinados a eliminar estas buenas prácticas de la especialidad pero si a saber utilizarlas y a no indicarlas por moda o por ser de vanguardia. En todo caso la educación del paciente será prioritaria, explicándole lo que usted pretende hacer y qué él se merece y debe conocer para prevenir no solamente las muertes cardíacas sino también las cerebrales que pertenecen al mismo tipo de ataque vascular.

TRAYECTORIA
Dr Rafael Pichardo 3Especialidades: Cardiología clínica, Farmacología Clínica, Maestría en  Ciencias Clínicas e Investigación.
Formación académica: Licenciado en medicina de grado (médico), Maestría Ciencias.
Posiciones: Director del Instituto Dominicano de cardiología, Jefe de Investigación  del Instituto Dominicano de Cardiología, Jefe  de Enseñanza del Instituto Dominicano de Cardiología, Director del Dpto. de Ciencias Fisiológicas UASD.
Membresías: Asociación Medica Dominicana, Presidente Sociedad Dominicana de Cardiología, Presidente Sociedad Centroamericana y del Caribe de Cardiología, Miembro de número de la Academia de Ciencias, Fellow del American College of  Cardiology  (ACC). Miembro de la Fundación Dominicana de Cardiología y Jurado Fundación “Brugal cree en su gente”.
Investigaciones científicas: Principal Investigador de más de 80 trabajos originales publicados, en especial los Estudios de los Factores de Riesgo cardiovasculares en República Dominicana (Estudios EFRICARD I y II).
Docente:Profesor de Farmacología clínica UASD, Central del Este y Universidad  Nordestana, Profesor Escuela de postgrado en Cardiología del Instituto Dominicano de Cardiología.
Conferencias: Ofrecidas en más de 500 Congresos y Jornadas Científicas en el país, Centroamérica, E.U.A., Puerto Rico, México, Venezuela, Argentina.
Reconocimientos recientes: Maestro de la Medicina  Dominicana,  Doctor  Honoris  Causa  Universidad  Nordestana.
Familia: bendecido con su esposa, Hilda Lafontaine de Pichardo, médico nefrológa y sus hijos Ronaldo, 43 años, doctor en Economía y padre de Ronaldo Martín e Isabel Laura, residentes en el país; Asdrúbal, 41 años, ingeniero de Informática y padre de Kiara Luna y Silvan Gabriel, quienes viven en Alemania; y Gabriela, de 31 años, médico Internista y madre de su nieta Vera Sofía Lafayette, ambas radicadas en EUA.
Disfruta: La lectura universal e historia. Jugar ajedrez. Enófilo reconocido en el país.

Libros publicados: “Mis Vivencias con los Carbohidratos”, publicado en 2008, 4 ediciones, y “Rafael Pichardo: cardiólogo, investigador y maestro”.

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Nota de la Jefe de Redacción de Revista Vive Mas!: este artículo científico autoría del afamado y respetado Dr. Rafael Pichardo ha sido publicado en forma inédita para la comunidad científica, y el público en general, en la edición julio-agosto 2014 de Revista Vive Mas! 

 

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